DECLARACIÓN DE ACCIDENTE

CÓDIGO


DATOS DEL TOMADOR DEL SEGURO/ASEGURADO:
NOMBRE Y APELLIDOS/RAZÓN SOCIAL: Nº DE PÓLIZA:
NIF/CIF: ¿PUEDE DESGRAVARSE EL IVA? SI NO
TELÉFONO: E.MAIL:
DOMICILIO: C.P:
POBLACIÓN:  
PROVINCIA:  

DATOS DEL VEHÍCULO ASEGURADO:
CLASE:
MODELO:
MARCA:
COLOR:
MATRÍCULA:
SI SE TRATA DE UN CAMIÓN DÍGASE:

A) QUÉ MERCANCÍA TRANSPORTABA:

 

B) DATOS DEL REMOLQUE/CABEZA TRACTORA:

 

.MATRÍCULA:

.COMPAÑÍA ASEGURADORA:

.Nº DE PÓLIZA:


DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO ASEGURADO:
NOMBRE Y APPELLIDOS:
 
DOMICILIO:
C.P:
POBLACIÓN:
PROVINCIA:
TELÉFONO:
E-MAIL:
EDAD:
HOMBRE: MUJER:
E.CIVIL:
PROFESIÓN:
Nº PERMISO DE CONDUCIR:
CLASE:
FECHA DE EXPEDICIÓN: (DD/MM/AA)
RELACIÓN CON EL ASEGURADO:
ENTIDAD DE SISTENCIA JURÍDICA:

DATOS DEL VEHÍCULO CONTRARIO:
CLASE:
MODELO: MARCA:
COLOR: MATRÍCULA:

PROPIETARIO:
NOMBRE Y APELLIDOS:  
TELÉFONO: E-MAIL:
DOMICILIO: C.P:
POBLACIÓN: PROVINCIA:

CONDUCTOR
NOMBRE Y APELLIDOS:  
TELÉFONO: E-MAIL:
DOMICILIO: C.P:
POBLACIÓN: PROVINCIA:
Nº PERMISO DE CONDUCIR: CLASE:
FECHA EXPEDICIÓN: (DD/MM/AA) COMPAÑÍA ASEGURADORA:
Nº PÓLIZA:
A TODO RIESGO.
A TERCEROS.

LUGAR Y FECHA DEL ACCIDENTE:
DÍA:
MES:
AÑO: HORA:
LUGAR EXACTO DE OCURRENCIA:
 

INTERVENCIÓN AUTORIDADES:
GUARDIA CIVIL:
LEVANTÓ ATESTADO.
 SI : NO:
POLICIA MUNICIPAL: JUZGADO QUE INTERVIENE:
COMISARIA:
 

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE:
DETALLAR CON CLARIDAD CÓMO OCURRIÓ ÉSTE:
SI EL ACCIDENTE HA OCURRIDO EN UN CRUCE: ¿EXISTE CARTEL INDICADOR DE 'CEDA EL PASO' O 'STOP'?:
¿A FAVOR DE QUIÉN?:
 

DAÑOS SUFRIDOS POR LOS VEHÍCULOS:
TIPO DE VEHÍCULO: MOTOCICLETA TURISMO   CAMIÓN/CAMIONETA

DESCRIPCIÓN DAÑOS VEHÍCULO ASEGURADO:

TALLER:

DIRECCIÓN: FECHA: (DD/MM/AA)
TIPO DE VEHÍCULO: MOTOCICLETA TURISMO   CAMIÓN/CAMIONETA

DESCRIPCIÓN DAÑOS VEHÍCULO CONTRARIO:
TALLER: DIRECCIÓN:   FECHA: (DD/MM/AA)

OTROS DAÑOS MATERIALES:


LESIONADOS:
OCUPANTES LESIONADOS DEL VEHÍCULO ASEGURADO: (CON INCLUSIÓN DELTtOMADOR DEL GRUPO Y CONDUCTOR).RESEÑAR NOMBRES, DOMICILIOS, EDADES, CENTROS SANITARIOS DONDE FUERON TRASLADADOS Y PRIMER DIAGNÓSTICO DE SUS LESIONES), PARENTEZCO CON EL ASEGURADO O CONDUCTOR

OTROS LESIONADOS:(CONTÉSTESE IGUALES PREGUNTAS)

TESTIGOS DEL ACCIDENTE:

(RESEÑAR SUS NOMBRES Y DOMICILIO, INDICANDO SI SE TRATA DE AGENTES DE CIRCULACIÓN O DE TRÁFICO)

DESCRIBA DETALLADAMENTE CÓMO OCURRIÓ EL ACCIDENTE:

EL QUE SUSCRIBE DECLARA QUE LAS CONTESTACIONES ANTEDICHAS SE AJUSTAN A LA REALIDAD DE LOS HECHOS.

EN , A DE DEL

FIRMA DEL TOMADOR DEL SEGURO/ASEGURADO:

 

* EN CASO DE EMPRESA:

FIRMA:

 

SELLO DE LA EMPRESA:

 

 

LE ROGAMOS IMPRIMA Y ENVÍE LA SOLICITUD POR CORREO ORDINARIO.

ADVERTENCIAS QUE DEBEN HACERSE AL TOMADOR DEL SEGURO/ASEGURADO DE FORMULAR ESTA DECLARACIÓN:

1. NO DEBE REPARAR EL VEHÍCULO SI ESTÁ ASEGURADO DE DAÑOS PROPIOS, SIN QUE PREVIAMENTE SEA EXAMINADO POR EL PERITO DE ESTA SOCIEDAD.

2. DEBE PONER EN NUESTRO CONOCIMIENTO CUALQUIER CITACIÓN, NOTIFICACIÓN O REQUERIMIENTO QUE RECIBA, SEA JUDICIAL O GUBERNATIVO, ASÍ COMO TRASLADARNOS CUANTAS RECLAMACIONES RECIBA DE LOS PERJUDICADOS.
   

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