DON / DOÑA:

PROPIETARIO/A DEL VEHÍCULO MÁS ARRIBA INDICADO, DECLARA, QUE DICHO VEHÍCULO NO HA INTERVENIDO EN LA OCURRENCIA DE UN ACCIDENTE CON EL VEHÍCULO DEL PERJUDICADO EN LA FECHA Y LUGAR QUE SE CITAN.

Y PARA QUE CONSTE A TODOS LOS EFECTOS OPORTUNOS, FIRMOLA PRESENTE DECLARACIÓN EN , A , DE ,

DEL 2000

FIRMADO:

D.N.I:

* EN CASO DE EMPRESA:

FIRMA:

SELLO DE LA EMPRESA:

* LE ROGAMOS IMPRIMA Y ENVÍE POR CORREO ORDINARIO LA SOLICITUD.