|
CUESTIONARIO/DESCRIPCIÓN
DEL RIESGO:
|
|
1) DATOS DEL ASEGURADO:
|
|
APELLIDOS:
NOMBRE:
|
|
|
N.I.F/D.N.I:
HOMBRE:
MUJER:
|
|
|
DOMICILIO:
C.P:
|
|
|
POBLACIÓN:
PROVINCIA:
|
|
|
TELÉFONO:
E-MAIL:
|
|
|
2) INFORMACIÓN SOBRE EL RIESGO:
|
|
2.1) SITUEACIÓN/ES:
|
|
DOMICILIO:
C.P:
|
|
|
POBLACIÓN:
PROVINCIA:
|
|
|
2..2) ACTIVIDAD Y DESCRIPCIÓN
DEL RIESGO:
|
|
CÓDIGO:
Nº EMPLEADOS:
|
|
|
VOLUMEN:
|
|
SALARIOS
FACTURACIÓN MANO DE OBRA
VENTAS
|
|
|
|
CONCESIONARIOS OFICIAL, MARCA:
|
|
CONCESIONARIO OFICIAL DE SÓLO VEHÍCULOS
INDUSTRIALES, MARCA:
|
|
RED SECUNDARIA, MARCA:
CON
SIN TRABAJOS DE PINTADO
|
|
|
|
TALLER DE RTEAPARACIÓN DE VEHÍCULOS:
CON
SIN TRABAJOS DE PINTADO
|
|
|
|
ESTABLECIMIENTO DE LAVADO DE VEHÍCULO:
CON
SIN OPERACIONES DE ENGRASE
|
|
|
|
ESTABLECIMIENTO DEDICADO AL ESTACIONAMIENTO Y GUARDA
DE VEHÍCULOS, NÚM. DE PLAZAS:
|
|
COMERCIO DE VEHÍCULOS SIN TALLER DE REPARACIÓN:
|
|
2.3) DESCRIPCIÓN EL EDIFICIO:
|
|
CONSTRUCCIÓN (MATERIALES):
|
|
CARACTERÍSTICAS DE LA CUBIERTA
(MATERIALES):
|
|
NÚMERO DE PLANTAS (INCLUIDOS
SÓTANOS):
|
|
NÚMERO DE PLANTAS QUE OCUPA
LA EMPRESA SOLICITANTE:
|
|
SUPERFICIE CONSTRUIDA (EN m2):
|
|
2.4) MEDIOS DE PROTECCIÓN CONTRA
INCENDIOS:
|
|
EXTINTORES.
JEFE DE SEGURIDAD
EQUIPO DE BOMBEROS PROPIO
|
|
|
|
INSTALACIÓN SPRINKLERS
HIDRANTES
BOCAS DE INCENDIO
|
|
|
|
DETECTORES AUTOMÁTICOS
|
|
¿SE REALIZAN REVISIONES PERIÓDICAS
EN LAS INSTALACIONES?
SI
NO
|
|
|
|
2.5) RIESGOS COMUNES O CONTIGUOS:
|
|
¿EXISTEN EN LOS MISMOS INMUEBLES
O EN LA VENCIDAD INMEDIATA OTRAS ACTIVIDADES DE DISTINTO RIESGO?
SI
NO
|
|
|
|
EN CASO AFIRMATIVO INDICAR EN QUÉ
CONSISTE ESA OTRA INDUSTRIA O ACTIVIDAD Y VOLUMEN OCUPADO Y CÓMO
ESTÁ SEPARADO DE ELLAS:
|
|
VOLUMEN TOTAL DEL INMUEBLE (EN m3):
|
|
2.6) DESCRIPCIÓN DEL LOCAL:
|
|
A) LOCAL QUE EN SU TOTALIDAD, O EN
PARTE, CONSTITUYEN UN EDIFICIO DE SÓLO UNA PLANTA BAJA:
SI
NO
|
|
|
|
EN CASO AFIRMATIVO INDICAR CLASE Y
MATERIALES DE LA CUBIERTA:
|
|
B) CONSTRUCCIONES ADOSADAS:
SI
NO
|
|
|
|
SITUACIÓN Y COMUNICACIÓN
ENTRE EL LOCAL Y LA CUBIERTA (PUERTAS, TRGALUCES, ETC):
|
|
C) APERTURAS DEL LOCAL (PUERTAS, ESCAPARATES,
VENTANAS, TRAGALUCES, CLARABOYAS, APARATOS DE AIRE ACONDICIONADO, ETC)
|
|
APERTURAS
|
SITUACIÓN (FACHADA, TRASERA,
OTRAS)
|
NÚMERO
|
CONSTRUCCIÓN (MADERA, CRISTAL Y MADERA,
METAL, ETC)
CIERRRE (CHAPA ARTICULADA, ONDULADA, TIJERILLA,
ETC)
|
¿CUBRE TODO EL HUECO?
|
CERRADURA LLAVE DE BORJAS, SERRETA
CON/SIN ESTRÍAS, ETC.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
D) lOCAL PROTEGIDO SOLO CON PUERTAS,
ESCAPARATES Y/O FACHADAS DE CRISTAL:
|
SI
NO
|
|
|
EN CASO AFIRMATIVO INDICAR:
|
|
SIEMPRE
|
DÍAS LABORABLES
|
DÍA
|
|
|
|
EN HORAS DE CIERRE
|
DÍAS FESTIVOS
|
NOCHE
|
|
|
|
E) ¿ SE ABRE SÓLO PARA
LA ENTRADA DE MERCANCÍAS?
|
SI
|
NO
|
|
F) EL LOCAL PUEDE QUEDAR CERRADO UN
MÁXIMO DE
DÍAS CONSECUTIVOS.
|
|
2.7) INSTALACIONES DE ALARMA CONTRA
ROBO:
|
|
¿EXISTEN INSTALACIONES DE ALARMA
LOCAL?
|
SI
|
NO
|
|
EN CASO AFIRMATIVO INDICAR:
|
MARCA Y Nº DE HOMOLOGACIÓN:
|
|
|
|
SE ALIMENTA POR:
|
RED PÚBLICA
|
BATERÍAS RECARGABLES
|
BATERÍAS NO RECARGABLES
|
|
LA SEÑAL ES:
|
ÓPTICA
|
ACÚSTICA
|
|
|
ES ACCIONADO POR:
|
CONTACTOS DE APERTURA
|
DETECTORES DE ROTURA
|
RED DE HILOS
|
RADAR
|
INFRARROJOS
|
|
¿ QUIÉN RECIBE LA SEÑAL
DE ALARMA?:
|
|
¿ QUIÉN RECIBE LA CONSERVACIÓN
Y MANTENIMIENTO Y PERIODICIDAD DEL MISMO?:
|
|
2.8) VIGILANCIA:
|
|
¿ EXISTE SERVICIO DE VIGILANCIA
PERMANENTE PARA EL LOCAL? EN CASO DE AFIRMATIVO, INDICAR:
|
SI
|
NO
|
|
VIGILANTE DENTRO DEL LOCAL
|
SERVICIO DE VIGILANCIA EXTERIOR
|
|
|
|
PÚBLICO
|
PRIVADO
|
|
|
|
3) OTRAS INFORMACIONES:
|
|
3.1) SINIESTROS OCURRIDOS:
|
|
¿CUÁNTOS?:
|
|
FECHA DE OCURRENCIA:
|
|
|
|
CAUSAS:
|
|
3.2) PRÉSTAMOS HIPOTECARIOS
O CRÉDITOS CON GARANTÍA DE BIENES ASEGURADOS. INDICAR:
|
|
BIENES AFECTADOS:
|
|
ENTIDAD DE CRÉDITO:
|
|
NÚMERO EXPEDIENTE:
|
