SOLICITUD DE SEGURO DE AUTOMÓVILES

COBERTURA DE RESPONSABILIDAD CIVIL DE SUSCRIPCIÓN OBLIGATORIA

CÓDIGO


TOMADOR DEL SEGURO
APELLIDOS:
NOMBRE:
N.I.F/D.N.I:
HOMBRE: MUJER:
TELÉFONO:
E-MAIL:
DOMICILIO:
C.P:
POBLACIÓN:
PROVINCIA:
DOMICILIO DE COBRO:
ENTIDAD OFICINA:

PROPIETARIO DEL VEHÍCULO:
APELLIDOS:
NOMBRE:
N.I.F/D.N.I:
HOMBRE: MUJER:
DOMICILIO:
C.P:
POBLACIÓN:
PROVINCIA:

CONDUCTOR HABITUAL:
APELLIDOS:
NOMBRE:
RECARGO FAMILIAR:
HOMBRE: MUJER:
FECHA NACIMIENTO:
FECHA PRIMER PERMISO:

BENEFICIARIO:
APELLIDOS: NOMBRE:
DOMICILIO: C.P:
POBLACIÓN: PROVINCIA:

CARACTERÍSTICAS DEL VEHÍCULO:
CLASE: MARCA Y MODELO:
COD. BASE 7: POTENCIA:
PLAZAS DE ASIENTO: PLAZAS DE PIE:
P.M.A.: VALOR:
MATRÍCULA: AÑO 1ª MATRÍCULA: MOTOR/CHASIS:
EXTRAS (DETALLE) VALOR:
RADIO (DETALLE) VALOR:
LUG. HABITUAL DE GARAJE: SITUACIÓN DEL RIESGO:
MARCA REMOLQUE: MATRÍCULA REMOLQUE:
CLAVE DE REMOLQUE:

USO DEL VEHÍCULO:
TURISMOS CAMIONES-VEHÍCULOS COMERCIALES E INDUSTRIALES AUTOCARES MOTOCICLETAS
PARTICULAR SIN CONDUCTOR TRANSPORTES PROPIOS SERVICIO PROPIO  
ZONA FRONTERIZA RADIO 50 Km SERVICIO REGULAR PARTICULAR
    SERVICIO DISCRECIONAL ALQUILER
    SERVICIO URBANO  
PÚBLICO TRANSPORTES PÚBLICOS:    
SIN TAXÍMETRO MENOS DE 300 Km
CON TAXÍMETRO PROPIETARIO MAS DE 300 Km
CON TAXÍMETRO EMPLEADO. INTERNACIONAL
MATERIAS TRANSPORTADAS-SERVICIO QUE REALIZA:
FECHA DE EFECTO: DURACIÓN/DÍAS: FORMA DE PAGO:
REEMPLAZO PÓLIZA: %BONIFICACIÓN: D.E.:
PRIMA DE TARIFA: CONSORCIO:
IMPUESTOS: TOTAL R.C. OBLIGATORIO:

OTRAS MODALIDADES DE COBERTURA:
RIESGOS A GARANTIZAR
INCLUIR/EXCLUIR
R.CIVIL VOLUNTARIA Y FINANZA.
DAÑOS PROPIOS/INCENDIOS
FRANQUICIA PTAS.
%
LUNAS PTAS. VALOR
ROBO
INCENDIO
DEFENSA JURÍDICA
ASISTENCIA EN VIAJE

SOLICITUD DE SEGURO DE ACCIDENTE PARA EL CONDUCTOR:
MUERTE:
INVALIDEZ PERMANETE:
 
ASIS.MÉDICO FARM.:
MODALIDAD:
 

SOLICITUD DE SEGURO OBLIGATORIO DE VIAJEROS:
AUTOCARES:

SOLICITUD DE SEGURO RETIRADA DEL PERMISO DE CONDUCIR:
MODALIDAD: SUBSIDIO MENSUAL: PERÍODO INDEMNIZACIÓN:
NOMINATIVA    
AL PORTADOR    
MIXTA    
PERMISO DE CONDUCIR Nº: CLASE:

 

LA PRESENTE SOLICITUD DE SEGURO, EN CUANTO SE REFIERE EXCLUSIVAMENTE A LA COBERTURA DE PESPONSABILIDAD CIVIL DE SUSCRIPCIÓN OBLIGATORIA, A PARTIR DEL MOMENTO EN QUE ESTÉS DILIGENCIADA POR LA ENTIDAD ASEGURADORA O REPRESENTANTE AUTORIZADO PRODUCE LOS EFECTOS DE COBERTURA DEL RIESGO DURANTE EL PLAZO DE VEINTE DÍAS.

DILIGENCIADA LA SOLICITUD EL ASEGURADOR DEBERÁ ENTREGAR LA PÓLIZA DE SEGURO EN EL PLAZO DE QUINCE DÍAS. SI TRANSCURRIDO EL PLAZO DE QUINCE DÍAS DESDE QUE EL ASEGURADOR HA DILIGENCIADO LA SOLICITUD, ÉSTE NO HA ENTREGADO AL TOMADOR LA PÓLIZA DE SEGURO, SE ENTENDERÁ QUE LA SOLICITUD HA SIDO RECHAZADA.

EL ASEGURADOR, EN EL PLAZO MÁXIMO DE VEINTE DÍAS DESDE LA RECEPCIÓN DE LA SOLICITUD DE SEGURO, DEBERÁ COMUNICAR POR ESCRITO AL TOMADOR EL RECHAZO DE LA MISMA ESPECIFICANDO SUS CAUSAS Y TENDRÁ DERECHO A LA PERCEPCIÓN DE LA PRIMA QUE LE CORRESPONDA POR LA COBERTURA DEL RIESGO, PREVISTO EN EL APARTADO ANTERIOR (ART.5º DEL REGLAMENTO, APROBADO POR R.D. 2641/1986 DE 30-12-86).

EL CONTROL DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA CORRESPONDE A LA DIRECCIÓN GENERAL DE SEGUROS DEL MINISTERIO DE ECONOMÍA Y HACIENDA ESPAÑOL, QUIEN PROTEGERÁ EL EQUILIBRIO CONTRACTUAL EN LOS CONTRATOS DE SEGURO YA CELEBRADOS Y RESOLVERÁ ASIMISMO, LAS RECLAMACIONES QUE ANTE EL MISMO SE FORMULEN.

 

FIRMA DEL PARTICULAR:

 

EN CASO DE EMPRESA:

FIRMA:

 

SELLO:

 

 
   


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