SOLICITUD DE SEGURO DE CAZADOR

CÓDIGO


TOMADOR DEL SEGURO:
APELLIDOS:
NOMBRE:
FECHA NACIMIENTO: (DD/MM/AA)
HOMBRE: MUJER:
N.I.F/C.I.F:
TELÉFONO:
E-MAIL:
DOMICILIO:
C.P:
POBLACIÓN:
PROVINCIA:
PROFESIÓN/ACTIVIDAD:
ÁREA PROFESIONAL (SÓLO PARA PARTICULARES, MÁRQUESE LO QUE CORRESPONDA):
EMPLEADO O PROFESIONAL POR CUENTA AJENA
EMPRESARIO O COMERCIANTE
PROFESIONAL POR CUENTA PROPIA
FUNCIONARIO PÚBLICO
DOMICILIO DE COBRO:
ENTIDAD:
OFICINA:
D.C:
Nº DE CUENTA:
OBRANDO COMO:

CAZADOR ASEGURADO
APELLIDOS:
NOMBRE:
DOMICILIO:
C.P:
POBLACIÓN:
PROVINCIA:
TELÉFONO:

MODALIDADES Y GARANTÍAS DE SEGURO:
MODALIDAD
 COBERTURA GARANTIAS PRIMA DE TARIFAS
PRIMERA A)
R.CIVIL SUSCRIPCIÓN OBLIGATORIA
INCLUIDAS
PRIMERA B)
R.CIVIL SUSCRIPCIÓN VOLUNTARIA
PTAS
SEGUNDA
DEFENSA CRIMINAL FINANZAS
INCLUIDA
EXCLUIDA
TERCERA
SEGURO DE ACCIDENTES INDIVUDUAL:
  
. MUERTE
PTAS
. INVALIDEZ PERMANENTE ABSOLUTA
PTAS
    TOTAL

CUESTIONARIO DE SEGURO
ANTECEDENTES DEL RIESGO
INDÍQUESE SI HA TENIDO ALGUNA RECLAMACIÓN DERIVADA DEL EJERCICIO DE LA CAZA
INDÍQUESE SI HA SUFRIDO ALGÚN ACCIDENTE, CON CONSECUENCIAS PERMANENTES
DETALLE SI PADECE ALGUNA INVALIDEZ, DEFECTO FÍSICO, ENFERMEDAD GRAVE O PERMANENTE, O SI ES ZURDO.
OTRO SEGUROS DE ACCIDENTES O SOBRE LA VIDA
INDÍQUESE SI TIENE SUSCRITA ALGUNA OTRA PÓLIZA DE SEGURO DE ACCIDENTES O SOBES LA VIDA
CASO AFRIMATIVO, INDÍQUESE COMPAÑÍA Y SUMAS ASEGURADAS

EL TOMADOR DEL SEGURO DECLARA HABER CONTESTADO CON TODA VERACIDAD A LAS PREGUNTAS DE LA PRESENTE SOLICITUD, QUE FORMARÁ PARTE INTEGRANTE DE LA PÓLIZA, Y QUEDA IMPUESTO DE QUE TALES DECLARACIONES CONSTITUYEN ELEMENTOS INDISPENSABLES PARA LA VALORACIÓN Y ACEPTACIÓN DEL RIESGO, EN SU CASO POR EL ASEGURADOR, A LOS EFECTOS PREVISTOS EN LA LEY DE CONTRATO DE SEGURO.

FIRMA DEL PARTICULAR:

 

EN CASO DE EMPRESA:

FIRMA:

 

SELLO:

 

 
   


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