SOLICITUD DECENAL DE DAÑOS


CÓDIGO



1.-DELEGACIÓN-AGENCIA:
FECHA ENTRADA DELEGACIÓN:
CAMPAÑA COMERCIAL:
NÚMERO: 053635
DELEGACIÓN-AGENCIA:
EJECUTIVO COMERCIAL:
PROGRAMA COMERCIAL:
SOLICITUD DE SEGURO
SOLICITUD MODIFICACIÓN PÓLIZA NÚMERO
 
SOLICITUD DE PROYECTO
REEMPLAZO DE LA PÓLIZA NÚMERO:

DATOS DEL TOMADOR: (SI YA LO ES CUMPLIMENTAR SÓLO EL NOMBRE Y EL N.I.F.)
PRIMER APELLIDO/RAZÓN SOCIAL:
SEGUNDO APELLIDO:
NOMBRE:
N.I.F/D.N.I/DOCUMENTO ACREDITATIVO EXTRANJERO:
FECHA DE NACIMIENTO: (DD/MM/AA)
IDIOMA:
VARÓN
MUJER
DOMICILIO: (URBANIZACIÓN, PLÍGONO, CALLE, NÚMERO, PISO PUERTA)
CÓDIGO POSTAL:
POBLACIÓN:
PROVINCIA:
PAÍS:
PROFESIÓN/ACTIVIDAD:
TELÉFONO:
ÁREA PROFESIONAL (SÓLO PARA PARTICULARES, MÁRQUESE LO QUE CORRESPONDA)
EMPLEADO O PROFESIONAL POR CUENTA AJENA
PROFESIONAL POR CUENTA PROPIA
EMPRESARIO O COMERCIANTE
FUNCIONARIO PÚBLICO

DATOS DE COBRO BANCARIO:
CÓD.BANCO
CÓD.AGENCIA
CONTROL
CUENTA CORRIENTE/LIBRETA
BANCO O CAJA
DOMICILIO AGENCIA:
C.P:
 
POBLACIÓN:
PROVINCIA:

CUESTIONARIO/DESCRIPCIÓN DEL RIESGO:
INFORMACIÓN SOBRE EL RIESGO
1. SITUACIÓN (CUMPLIMENTAR UN CUESTIONARIO POR CADA SITUACIÓN DISTINTA)
DOMICILIO:(URBANIZACIÓN, POLÍGONO, CALLE, NÚMERO, PISO PUERTA)
C.P:
POBLACIÓN:
PROVINCIA:
2.TIPO DE OBRA
VIVIENDA UNIFAMILIAR
EDIFICIO VIVIENDAS
EDIFICIO OFICINAS
POLIDEPORTIVO/AUDITORIO
EDIFICIO INDUSTRIAL
HOTEL/HOSPITAL
NÚMERO DE PLANTAS:
NÚMERO DE SÓTANOS:
SUPERFICIE DE PLANTA (m3):
SUPERFICIE TOTAL CONSTRUIDA (m3):
ALTURA MÁXIMA DE PLANTA:
LUZ MÁXIMA ESTRUCTURAL:
3.CALENDARIO DE EJECUCIÓN DE LA OBRA
4.PRESUPUESTO OBRA
CIMENTACIONES:
ESTRUCUTURAS:
ESTANQUEIDAD:
FACHADAS:
ALBAÑILERÍA Y ACABADOS:
SANEAMIENTO Y FONTANERÍA:
ELECTRICIDAD:
CALEFACCIÓN/CLIMATIZACIÓN:
OTRAS INSTALACIONES:
  TOTAL:
5. INFORMA GEOTÉCNICO (ADJUNTAR INFORME)
REALIZADO POR:
¿EXISTEN SONDEOS?
NÚMERO:
AGUAS SUBTERRÁNEAS:
DESCRIPCIÓN DEL TERRENO:
6.DESCRIPCIÓN DE LA OBRA
CIMENTACIÓN:
ZAPATAS
PILOTES
LOSA
POZOS
ESTRUCTURA:
METÁLICA
HORMIGÓN
MIXTA
MADERA
DESCRIPCIÓN:
CUBIERTA:
TIPO:
PERALTADA
PLANA VISITABLE
PLANA NO VISITABLE
MATERIAL:
TEJA
PIZARRA
FIBROCEMENTO
BALDOSA
CUBIERTA COMERCIAL (1)
(1) MARCA:
DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LA IMPERMEABILIZACIÓN:
ESTANQUEIDAD DE TEJADOS: PENDIENTES, AISLAMIENTO, CONSTITUCIÓN, SUPERFICIE TOTAL:
CERRAMIENTOS:
LADRILLO
PANELES
HORMIGÓN
BLOQUES
MURO CORTINA
DESCRIPCIÓN CONSTITUCIÓN, ESPESOR TOTAL REVESTIMIENTOS, DIFERENTES TIPOS ENCONTRADOS:
INSTALACIONES ESPECIALES:
CALEFACCIÓN
AIRE ACONDICIONADO
OTRAS
COMBUSTIBLES:
GAS
CARBÓN
GASÓLEO
ELECTRICIDAD
3.2AGENTES INTERVINIENTES
NOMBRE
DIRECCIÓN
-PROMOTOR:
-TÉCNICOS PROYECTISTAS:
 
 
 
 
-DIRECCIÓN FACULTATIVA:
 
 
-CONTRATISTA PRINCIPAL:
 
 
-SUBCONTRATISTAS:
   
CIMENTACIÓN:
ESTRUCTURA:
ALBAÑILERÍA:
INST. ELÉCTRICA:
CLIMATIZACIÓN:
OTROS:
-ESTUDIOS GEOTÉCNICOS:
-EMPRESA DE CONTROL:
 
FECHA DE COMIENZO DE LA INTERVENCIÓN (EMPRESA DE CONTROL)
DESDE INICIO DE LA OPERACIÓN
 
SUELOS/CIMIENTOS/ESTRUCTURA
OBRAS SECUNDARIA E INSTALACIONES
CERRAMIENTOS Y CUBIERTAS
ESTANQUEIDAD
ESTABILIDAD
     
     

GARANTÍAS OPTATIVAS: (MARCAR LAS GARANTÍAS OPTATIVAS QUE DESEAN INCLUIR)
IMPERMEABILIZACIÓN DE FACHADAS.
IMPERMEABILIZACIÓN DE CUBIERTAS, TERRAZAS Y TEJADOS.
IMPERMEABILIZACIÓN DE SÓTANOS.
ABANDONO DE RESURSO:
 
CONTRATISTA PRINCIPAL Y SUBCONTRATISTAS.
 
PROYECTISTA Y DIRECCIÓN FACULTATIVA.

OBSERVACIONES: (INDICAR OTROS DATOS DE INTERÉS)

DATOS FINALES:
FECHA DE INCIO OBRA: (DD/MM/AA)
FECHA TERMINACIÓN OBRA: (DD/MM/AA)
PERÍODO DE MANTENIMIENTO (EN MESES):
FECHA EFECTO DEL SEGURO: (DD/MM/AA)

LA LEGISLACIÓN APLICABLE ES LA ESPAÑOLA Y LA DIRECCIÓN GENERAL DE SEGUROS, DEPENDIENTE DEL MINISTERIO DE ECONOMÍA Y HACIENDA, EL ORGANISMO DE CONTROL.

LA CUMPLIMENTACIÓN DE TODOS LOS DATOS PERSONALES FACILITADOS EN LA SOLICITUD ES TOTALMENTE VOLUNTARIA, PERO NECESARIA PARA LA FORMALIZACIÓN DE LA PÓLIZA Y EL MANTENIMIENTO DE LA RELACIÓN CONTRACTUAL.

LOS DATOS SE INCLUIRÁN EN FICHEROS AUTOMATIZADOS QUE SE DESTINARÁN AL CUMPLIMIENTO DEL OBJETO DE SEGURO Y SERÁN TRATADOS DE FORMA CONFIDENCIAL TANTO POR SUANCORREDORES SEGUROS COMO POR AQUELLAS ENTIDADES QUE, DE ACUERDO CON LA FINALIDAD Y OBJETO DEL CONTRATO, ASÍ COMO POR CUESTIONES DE REASEGURO Y COASEGURO, INTERVENGAN EN LA GESTIÓN DE LA PÓLIZA.

SI EL TOMADOR/ASEGURADO NO CONSIDERA LA INCLUSIÓN DE SUS DATOS EN ESTOS FICHEROS O SU POSTERIOR TRATAMIENTO INFORMÁTICO,, EL CONTRATO DE SEGURO NO PODRÁ LLEVARSE A EFECTO. eL ASEGURADOR/TOMADOR PODRÁ DIRIGIRSE A SUANCORREDORES SEGUROS PARA PEDIR LA CONSULTA, RECTIFICACIÓN O CANCELACIÓN DE LOS DATOS FACILITADOS.. CONFORMA AL ARTÍCULO 24 DE LA LEY 30/1995 SE NOTIFICA QUE LOS DATOS APARTE DE EELOS, ASÍ COMO LOS QUE SE GENEREN EN CASO DE SINIESTRO SERÁN CEDIDOS A ORGANISMOS PÚBLICOS O PRIVADOS RELACIONADOS CON EL SECTOR ASEGURADOR CON FINES ESTADÍSTICOS-ACTUARIALES Y DE PREVENCIÓN DEL FRAUDE, EN LA SELECCIÓN DE RIESGOS Y EN LA LIQUIDACIÓN DE SINIESTROS.

EL ASEGURADOR/TOMADOR AUTORIZA DE MANERA EXPRESA A QUE LOS DATOS PUEDAN SER CONSERVADOS Y UTILIZADOS POR SUANCORREDORES SEGUROS Y POR LAS DEMÁS SOCIEDADES DEL GRUPO PARA OFRECER OTROS SERVICIOS Y PRODUCTOS.

EN PRUEBA DE CONFORMIDAD Y AUTORIZACIÓN:

FIRMA DEL TOMADOR/ASEGURADO

 

LUGAR Y FECHA:

EN CASO DE EMPRESA:

FIRMA:

 

SELLO:

 

 

 

   

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