SOLICITUD DE SEGURO DEL HOGAR

CÓDIGO


TOMADOR DEL SEGURO:
APELLIDOS:
NOMBRE:
N.I.F/C.I.F:
FECHA NACIMIENTO: (DD/MM/AA)
TELÉFONO:
E-MAIL:
DOMICILIO:
C.P:
POBLACIÓN:
PROVINCIA:
DOMICILIO DE COBRO:
ENTIDAD:
OFICINA:
D.C:
Nº DE CUENTA:
OBRANDO COMO:

ASEGURADO:
APELLIDOS:
NOMBRE:
DOMICILIO:
C.P:
POBLACIÓN:
PROVINCIA:
TELÉFONO:

BENEFICIARIO: (DENOMINACIÓN SOCIAL, DOMICILIO, Y Nº DE PRÉSTAMO):

SITUACIÓN DEL RIESGO:
DOMICILIO:
C.P:
POBLACIÓN:
PROVINCIA:

CUESTIONARIO DE SEGURO:
UBICACIÓN:
1) EN EL INTERIOR DE LAS POBLACIONES:
PISO
APARTAMENTO
 
VIVIENDA UNIFAMILIAR ADOSADA
VIVIENDA UNIFAMILIAR NO ADOSADA
2) EN URBANIZACIONES EN EL CAMPO CON VIGILANCIA:
VIVIENDA UNIFAMILIAR NO ADOSADA
 
VIVIENDA UNIFAMILIAR ADOSADA
3) EN URBANIZACIONES EN EL CAMPO SIN VIGILANCIA:
VIVIENDA UNIFAMILIAR NO ADOSADA
 
VIVIENDA UNIFAMILIAR ADOSADA
4) VIVIENDA EN DESPOBLADO:
USO:
1) VIVIENDA HABITUAL
2) VIVIENDA SECUNDARIA O TEMPORAL
Nº DE MESES DE DESHABITACIÓN:
TIPO:
PISO INTERMEDIO O ÚLTIMO PISO DE UN EDIFICIO SIN AZOTEA
PISO EN PLANTA BAJA
ÚLTIMO PISO DE UN EDIFICIO CON AZOTEA
VIVIENDA UNIFAMILIAR ADOSADA O PAREADA
VIVIENDA UNIFAMILIAR NO ADOSADA A OTRAS VIVIENDAS
RÉGIMEN:
PROPIEDAD (RESIDENCIA PROPIA)
PROPIEDAD (CEDIDA EN ALQUILER)
VIVIENDA ALQUILADA
AÑO DE CONSTRUCCIÓN O DE RECONSTRUCCIÓN TOTAL:
ESTÁ CONSTRUIDA CON MATERIALES SÓLIDOS E INCOMBUSTIBLES (HORMIGÓN, LADRILLO, PIEDRA...)
TIPO DE CONSTRUCCIÓN: (ELIJA LA OPCIÓN QUE MÁS SE ASIMILE A LA VIVIENDA)
LUJO
NORMAL
SENCILLO
POSEE CONDUCCIONES DE AGUA/ CALEFACCIÓN DE HIERRO O FUNDICIÓN DE HIERRO

CUESTIONARIO ADICIONAL:
TIENE JARDÍN (PROPIO O COMUNITARIO)
PISCINAS
INSTALACIONES DEPORTIVAS
TIENE CAJA FUERTE EMPOTRADA EN OBRA O DE PESO SUPERIOR A 150 Kg
EL ASEGURADO DESARROLLA UNA ACTIVIDAD PROFESIONAL EN SU INTERIOR, DETALLAR:
¿LA VIVIENDA HA SUFRIDO ALGÚN SINIESTRO EN LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS?
SI
NO
EN CASO AFIRMATIVO, INDICAR:
¿EXISTE ALGUNA AGRAVACIÓN DEL RIESGO? (INCENDIO, ROBO, ETC):

PROTECCIONES: (NIVEL DE PROTECCIÓN DE LA VIVIENDA)
PUERTA PRINCIPAL
PUERTAS SECUNDARIAS
VENTANAS ACCESIBLES
OTRAS APERTURAS ACCESIBLES
PROTECCIONES
REJAS FIJAS DE HIERRO MACIZO
PUERTA BLINDADA CON 3 Ó MÁS PUNTOS DE CIERRE
PUERTA METÁLICA CON MARCO METÁLICO
PUERTA BASCULANTE, METÁLICA O DE MADERA MACIZA
PERSIANA ENROLLABLE OPACA ONDULADA, DE HIERRO
LUNA ANTIRROBO (6+6+6 mm)
EXTENSIBLE "BALLESTA" O REJAS MÓVILES, DE HIERRO MACIZO.
MADERA MACIZA REFORZADA CON PLANCHA METÁLICA, CON CERRADURA DE SEGURIDAD.
MADERA MACIZA CON CERRADURA DE SEGURIDAD O 2 CERRADURAS SIMPLES
PERSIANA CON GUÍAS SUJETAS AL MURO Y PASADORES DE SEGURIDAD INTERNOS
PORTICONES O CONTRAVENTANAS DE MADERA MACIZA CON ALDABAS O FALLEBAS INTERIORES
LUNA ANTIMOTÍN (6+6 mm)
EXTENSIBLE "BALLESTA" O REJAS, DE ALUMINIO O HIERRO MACIZO
MADERA MACIZA CON CERRADURA SIMPLE
MADERA NO MACIZA REFORZADA CON PLANCHA METÁLICA Y CERRADURA SIMPLE
PERSIANAS CON GUÍAS SUJETAS AL MURO
 
ALUMINIO O PVC
MADERA NO MACIZA
CRISTAL

OTRAS PROTECCIONES:
ALARMA NO CONECTADA A CENTRAL RECEPTORA
ALARMA CONECTADA A CENTRAL RECEPTORA

GARANTÍAS Y BIENES A ASEGURAR (PARA LOS QUE NO SE INDIQUE SUMA A ASEGURAR, NO SERÁN OBJETO DE SEGURO)
ART
GARANTÍAS Y BIENES A ASEGURAR
SUMA A ASEGURAR (PTAS/EUROS)
 PRIMA DE TARIFA
0/00 IMPORTE (PTAS/EUROS)
1º
GARANTÍAS BÁSICAS:
 
CONTENIDO
 
OBJETOS DE VALOR QUE EXCEDAN DE 250.000 PTAS
 
JOYAS Y ALHAJAS
 
CONTINENTE
2º
GARANTÍAS OPCIONALES (INDICAR INCLUIDO O EXCLUIDO)
 
ACCIDENTES PERSONALES
 
ASISTENCIA DE HOGAR
REVALORIZACIÓN AUTOMÁTICA: INCLUIDA EXCLUIDA
 
TOTAL

EL TOMADOR DEL SEGURO DECLARA HABER CONTESTADO CON TODA VERACIDAD A LAS PREGUNTAS DE LA PRESENTE SOLICITUD, QUE FORMARÁ PARTE INTEGRANTE DE LA PÓLIZA, Y QUEDA IMPUESTO DE QUE TALES DECLARACIONES CONSTITUYEN ELEMENTOS INDISPENSABLES PARA LA VALORACIÓN Y ACEPTACIÓN DEL RIESGO, EN SU CASO POR EL ASEGURADOR, A LOS EFECTOS PREVISTOS EN LA LEY DE CONTRATO DE SEGURO.

FIRMA DEL PARTICULAR:

 

EN CASO DE EMPRESA:

FIRMA:

 

SELLO:

 

 
   


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