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DATOS DEL
ASEGURADO: (SI ES DISTINTO DEL TOMADOR)
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APELLIDOS:
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NOMBRE:
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F.NACIMIENTO:
(DD/MM/AA)
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N.I.F:
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VARÓN:
MUJER:
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PROFESIÓN DEL ASEGURADO:
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¿ESTÁ SU PROFESIÓN
RELACIONADA CON ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES?:
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AVIACIÓN
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MARINA:
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ELECTRICIDAD DE ALTA TENSIÓN:
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MINERÍA: |
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MILITAR:
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CONSTRUCCIÓN:
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POLICÍA:
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DEPORTE PROFESIONAL:
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REALIZA TRABAJOS O TRANSPORTA MATERIALES PELIGROSOS,
INFLAMABLES, EXPLOSIVOS, CORROSIVOS O NUCLEARES.
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UTILIZA EN SU ACTIVIDAD MAQUINARIA PESADA PARA LA
CONSTRUCCIÓN, SIERRA MECÁNICA, O REALIZA TRABAJOS PELIGROSOS
TALES COMO BOMBEROS, ACRÓBATAS,
TAUROMAQUIA, CARNICERO CON MATANZAS, INSTALADOR DE ALTURA, CONDUCTOR
DE AMBULANCIA O S
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| ESTADO DE SALUD: |
| ESTATURA CM:
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PESO KG:
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SI |
NO
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| ¿HAS SUFRIDO ULTIMAMENTE PÉRDIDAS DE
PESO? ¿POR QUÉ MOTIVO?
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| PREGUNTAS PARA HOMBRES: |
| ¿HIZO EL SERVICIO MILITAR? |
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EN CASO NEGATIVO, ¿POR QUÉ
CAUSA?
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| PREGUNTA PARA MUJERES: |
| ¿ESTÁ USTED EMBARAZADA ACTUALMENTE?
¿DESDE CUÁNDO?
(DD/MM/AA) |
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| ¿HA TENIDO USTED ABORTOS? ¿CUÁNDO
Y CUÁNTOS?
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| ANTECEDENTES FAMILIARES: |
| ¿CONOCE UD. SI HAY O HA HABIDO EN SU FAMILIA
(ABUELOS, PADRES, HERMANOS Y HERMANAS) CASOS COMO PODRÍAN SER TUBERCULOSIS,
DIABETES, CANCER, ALINEACIÓN MENTAL O SUICIDIOS, INFARTOS, ÚLCERAS...? |
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¿QUIÉN Y QUÉ CAUSAS? ¿TRATAMIENTOS?
¿QUÉ MEDICINAS TOMABAN?
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| APTITUD PARA EL TRABAJO: |
| ¿SE ENCUENTRA UD. ACTUALMENTE EN PERFECTO ESTADO
DE SALUD Y APTO PARA EL TRABAJO? |
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| ¿HA ESTADO USTED DURANTE LOS TRES ÚLTIMOS
AÑOS, APTO PARA EL TRABAJO? |
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| ¿HA SUFRIDO ANTERIORMENTE O EN
LA ACTUALIDAD DE: |
| AFECCIONES DE LOS ÓRGANOS RESPIRATORIOS: NEUMONÍA
O PLEURESÍA, TUBERCULOSIS, TOS, RONQUERA O BRONQUITIS, ASMA, SILICOSIS,
ETC? |
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| AFECCIONES DEL CORAZÓN O DEL APARATO CIRCULATORIO:
LESIÓN O DEBILIDAD DEL CORAZÓN, INFARTOS, TENSIÓN
ARTERIAL ALTA O BAJA, AFECCIONES DE LOS VASOS (VENAS Y ARTERIAS), HEMORRAGIAS,
SECRECIONES...? |
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