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EL TOMADOR DECLARA HABER CONTESTADO CON TODA VERACIDAD
A LAS PREGUNTAS DE LA PRESENTE SOLICITUD,
QUE FORMARÁ PARTE INTEGRANTE DE LA PÓLIZA, Y QUEDA IMPUESTO
DE QUE TALES DECLARACIONES CONSTITUYEN ELEMENTOS INDISPENSABLES PARA
LA VALORACIÓN Y ACEPTACIÓN DEL RIESGO, EN SU CASO POR
EL ASEGURADOR, A LOS EFECTOS PREVISTOS EN LA LEY DE CONTRATO DE SEGURO.
FIRMA DEL PARTICULAR:
EN CASO DE EMPRESA:
FIRMA:
SELLO:
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