SOLICITUD DE R.C. DE COMERCIOS Y SERVICIOS

CÓDIGO


DATOS DEL TOMADOR:
APELLIDOS:
NOMBRE:
N.I.F/C.I.F/ DOCUMENTO ACREDITATIVO:
TELÉFONO:
E-MAIL:
DOMICILIO:
C.P:
POBLACIÓN:
PROVINCIA:
PAÍS::
PROFESIÓN ACTIVIDAD:

DATOS DE COBRO BANCARIO:
CÓD.BANCO
CÓD.AGENCIA
CONTROL
CUENTA CORRIENTE/LIBRETA
BANCO O CAJA
DOMICILIO AGENCIA:
C.P:
 
POBLACIÓN:
PROVINCIA:

DATOS DEL ASEGURADO:
APELLIDOS/RAZÓN SOCIAL:
NOMBRE:
N.I.F/C.I.F/ DOCUMENTO ACREDITATIVO:
TELÉFONO:
E-MAIL:
DOMICILIO:
C.P:
POBLACIÓN:
PROVINCIA:

SITUACIÓN DE RIESGO:
DOMICILIO:
C.P:
POBLACIÓN:
PROVINCIA:

CARACTERÍSTICAS DEL RIESGO:
1) ACTIVIDAD (MARCAR EL SECTOR DE ACTIVIDAD A QUE SE DEDICA EL SOLICITANTE Y DESCRIBIR EN SU CASO CON DETALLE LA ACTIVIDAD REALIZADA)
COMERCIO Y VENTA:
AL MAYOR
  
AL MENOR
  
DETALLAR LA ACTIVIDAD CONCRETA DEL ESTABLECIMIENTO:
CÓDIGO CNAE:
¿REALIZA ALGÚN TIPO DE TRABAJO EN EL EXTERIOR (MONTAJE, INSTALACIÓN...)?
NO
Nº DE PERSONAS OCUPADAS EN DICHOS TRABAJOS:
SI
HOSTELERÍA:
 
HOTEL
    
 
PENSIÓN/FONDA
    
 
RESTAURANTE
    
 
BAR
    
 
OTROS
    
DETALLAR LA ACTIVIDAD CONCRETA DEL ESTABLECIMIENTO:
CÓDIGO CNAE:
Nº DE ESTABLECIMIENTOS:
CAMAS/PLAZAS:
INSTALACIÓN DEPORTIVA:
NO
DISCOTECA
NO
SI
SI
CENTRO EDUCATIVO:
 
PREESCOLAR
     
 
PRIMARIA
      
 
SECUNDARIA
      
 
UNIVERSITARIA
      
 
PROFESIONAL
      
DETALLAR LA ACTIVIDAD CONCRETA DEL ESTABLECIMIENTO:
CÓDIGO CNAE:
Nº DE ESTABLECIMIENTOS:
Nº DE ALUMNOS:
LOCAL ESPECTÁCULOS:
 
TEATRO
 
 
CINE
 
DISCOTECA/SALA DE BAILE
 
OTROS (DESCRIBIR)
DETALLAR LA ACTIVIDAD CONCRETA DEL ESTABLECIMIENTO:
CÓDIGO CNAE:
Nº DE ESTABLECIMIENTOS:
Nº PLAZAS/ESPECTADORES:
OTRAS ACTIVIDADES (DESCRIBIRLAS CON DETALLE):
2) OTRA INFORMACIÓN SOBRE EL RIESGO:
. SIENIESTRO DE LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS:
AÑO:
IMPORTE:
CAUSAS Y NÚMERO:
¿EXISTEN OTROS SEGUROS SOBRE EL MISMO RIESGO? EN CASO AFIRMATIVO INDICAR TIPO Y CÍA.
 NO
SI
¿LA EMPRESA PERTENECE A UN HOLDING O GRUPO DE EMPRESAS? EN CASO AFIRMATIVO DETALLAR NOMBRE:
 NO
SI

RIESGOS Y CAPITALES ASEGURADOS:
RIESGO Y COBERTURA ASEGURADA:
(RIESGOS INCLUIDOS EN LA COBERTURA BÁSICA: RIESGO DE EXPLOTACIÓN, PATRONAL Y PRODUCTOS SUMINISTRADOS-SÓLO COMERCIO Y HOSTELERÍA-)
(DAÑOS AMPARADOS: DAÑOS CORPORALES, MATERIALES Y PERJUICIOS CONSECUTIVOS A UN DAÑO CORPORAL O MATERIAL)
(PRESTACIONES ASEGURADAS: pAGO DE INDEMNIZACIONES, DEFENSA Y FIANZAS PARA CUBRIR LA RESPONASABILIDAD CIVIL AMPARADA)
(VALIDEZ TEMPORAL DE LA COBERTURA: DAÑOS ORIGINADOS Y OCURRIDOS DURANTE LA VIGENCIA DEL SEGURO Y RECLAMADOS DENTRO DE 12 MESES DESDE ANULACIÓN)
¿DESEA EXCLUIR ALGUNO DE LOS RIESGOS QUE COMPONEN LA COBERTURA BÁSICA DEL SEGURO?
 SI NO
EN CASO AFIRMATIVO MARCAR LOS RIESGOS CUYA COBERTURA DESEA EXCLUIR:
PATRONAL (RESPONSABILIDAD CIVIL POR DAÑOS SUFRIDOS POR EMPLEADOS EN UN ACCIDENTE LABORAL EN LA ACTIVIDAD ASEGURADA)
PRODUCTOS (RESPONSABILIDAD CIVIL POR LOS DAÑOS CAUSADOS A TERCEROS CONSUMIDORES FINALES POR LOS PRODUCTOS ENTREGADOS POR EL ASEGURADO)
OTROS RIESGOS OPCIONALES:
SI ESTÁ INTERESADO EN LA COBERTURA DE OTROS RIESGOS DISTINTOS O COMPLEMENTARIOS A LOS QUE FIGURAN EN EL APARTADO ANTERIOR DESCRÍBALOS A CONTINUACIÓN:
LÍMITES DE SUMA ASEGURADA EN PESETAS (EUROS): (MARCAR LA OPCIÓN DESEADA)
  OTRAS OPCIONES
POR SINIESTRO
50 MIO.
 100 MIO. 200 MIO.
POR VÍCTIMA (EN EL RIESGO PATRONAL)
 15 MIO. 15 MIO. 15 MIO.
POR ANUALIDAD DE SEGURO
 100 MIO. 200 MIO. 400 MIO.
FRANQUICIAS. (IMPORTE A CARGO DEL ASEGURADO EN CADA SINIESTRO)
PORCENTAJE:
MÍNIMO: MÁXIMO:

INFORMACIÓN PARA EL CÁLCULO DE LA PRIMA: (CUMPLIMENTAR EN TODOS LOS CASOS)
1. FACTURACIÓN TOTAL ANUAL ASEGURADO
PTAS/EUROS
2. FACTURACIÓN QUE REPRESENTA EL VOLUMEN DE TRABAJOS SUBCONTRATADOS
PTAS/EUROS
3. DE LA FACTURACIÓN TOTAL ¿CUÁL ES EL PORCENTAJE QUE CORRESPONDE A LAS EXPORTACIONES?
PTAS/EUROS
4. PAISES A LOS QUE SE EXPORTA:
EUROPA OCCIDENTAL
EUROPA ORIENTAL
EEUU/CANADÁ/MÉJICO/PUERTO RICO/AUSTRALIA
AMÉRICA LATINA
SUDESTE ASIÁTICO
OTROS PAÍSES:
5. EMPLEADOS Y PERSONAS OCUPADAS (INCLUIDO EL TITULAR) EN LA ACTIVIDAD: NÚMERO.
6. CIFRA ANUAL DE SALARIOS: PESETAS (EUROS)

FORMA DE PAGO:
EL PAGO FRACCIONADO DEBE SER DOMICILIADO POR BANCO.
ÚNICO
ANUAL
TRIMESTRAL
SEMESTRAL

EFECTOS Y DURACIÓN:
FECHA INICIAL DE EFECTO (A LAS 0 HORAS):
DURACIÓN DEL SEGURO:
PRIMER VENCIMIENTO (A LAS 0 HORAS):

LA LEGISLACIÓN APLICABLE ES LA ESPAÑOLA Y LA DIRECCIÓN GENERAL DE SEGUROS DEPENDIENTE DEL MINISTERIO DE ECONOMÍA Y HACIENDA, EL ORGANISMO DE CONTROL.

LA CUMPLIMENTACIÓN DE LOS DATOS PERSONALES ANTES SOLICITADOS ES TOTALEMNTE VOLUNTARIA, PERO SI NECESARIA PARA EL MANTENIMIENTO DE LAS RELACIONES Y EL CUMPLIMIENTO DEL CONTRATO DEL SEGURO.

LOS DATOS FACILITADOS SE INCLUIRÁN EN FICHEROS AUTOMATIZADOS QUE SE CONSERVARÁN, DE ACUERDO CON LO DISPUESTO EN LA LEY ORGÁNICA DE REGULACIÓN DEL TRATAMIENTO AUTOMATIZADO DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL, DE FORMA CONFIDENCIAL. EL SOLICITANTE PODRÁ DIRIGIRSE A LA SOCIEDAD PARA PEDIR CONSULTA, ACTUALIZACIÓN, RECTIFICACIÓN O CANCELACIÓN, SI ASÍ LO DESEA.

FIRMA DEL PARTICULAR:

 

EN CASO DE EMPRESA:

FIRMA:

 

SELLO:

 

 
   


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