SOLICITUD R.C. EMPRESAS DE CONSTRUCCIÓN

CÓDIGO


DATOS DEL TOMADOR:
APELLIDOS:
NOMBRE:
N.I.F/C.I.F/ DOCUMENTO ACREDITATIVO:
FECHA DE NACIMIENTO: (DD/MM/AA)
VARÓN MUJER
TELÉFONO:
E-MAIL:
DOMICILIO:
C.P:
POBLACIÓN:
PROVINCIA:
PROFESIÓN ACTIVIDAD:

DATOS DE COBRO BANCARIO:
CÓD.BANCO
CÓD.AGENCIA
CONTROL
CUENTA CORRIENTE/LIBRETA
BANCO O CAJA
DOMICILIO AGENCIA:
C.P:
 
POBLACIÓN:
PROVINCIA:

DATOS DEL ASEGURADO: (SI ES DISTINTO DEL TOMADOR)
APELLIDOS/RAZÓN SOCIAL:
NOMBRE:
N.I.F/C.I.F/ DOCUMENTO ACREDITATIVO:
DOMICILIO:
C.P:
POBLACIÓN:
PROVINCIA:

SITUACIÓN DEL RIESGO:
DOMICILIO:
C.P:
POBLACIÓN:
PROVINCIA:

CARACTERÍSTICAS DEL RIESGO:
1) ACTIVIDAD:
EXCAVACIÓN
DEMOLICIÓN.DERRIBO
CONSTRUCCIÓN INMUEBLES
OBRA PÚBLICA
INSTALACIÓN.ACABADOS DE EDIFICIOS
DESCRIBIR:
CÓDIGO CNAE:
2) INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA SOBRE EL RIESGO:
2.1) ¿ LA EMPRESA REALIZA O DIRIGE LOS TRABAJOS DE EXCAVACIÓN O CIMENTACIÓN DE LAS OBRAS?
SI NO
2.2) ¿ LA EMPRESA REALIZA O DIRIGE ALGUNA VEZ TRABAJOS DE DERRIBO O DE MOLICIÓN DE INMUEBLES?
 SI NO
2.3)¿ UTILIZA EXPLOSIVOS, AUNQUE SEA ESPORÁDICAMENTE?
SI NO
2.4) ¿ EN PLANTILLA DE LA EMPRESA HAY PROFESIONALES TÉCNICOS? (ARQUITECTOS, INGENIEROS, APAREJADORES, ETC)
SI NO
ESPECIALIDAD:
Nº DE TÉCNICOS EN PLANTILLA:
2.5) SINIESTROS DE LOS 3 ÚLTIMOS AÑOS:
AÑO:
IMPORTE:
CAUSAS Y NÚMERO:
2.6) ¿TIENE EL SOLICITANTE OTROS SEGUROS CONTRATADOS? (EN CASO AFIRMATIVO DETALLAR)
 SI NO
2.7) ¿ LA EMPRESA PERTENECE A UN HOLDING O GRUPO DE EMPRESAS? (EN CASO AFIRMATIVO DE TALLAR)
 SI NO
2.8) DEL VOLUMEN DE OBRA ANUAL, INDICAR CUAL ES EL PORCENTAJE QUE REALIZA COMO: (PORCENTAJE S/TOTAL)
. PROMOTOR (SIN DIRECCIÓN DE OBRA):
. CONTRATISTA PRINCIPAL O PROMOTOR DIRECTOR:
CONTRATISTA DE UNA PARTE ESPECIALIZADA:
. SUBCONTRATISTA DEL CONTRATISTA PRINCIPAL:
2.9) DESCRIBIR LA MAQUINARIA PROPIEDAD DEL ASEGURADO: (NÚMERO TOTAL)
. GRUAS:
. EXCAVADORAS Y MAQ. AUTOPROPULASDAS:
. CAMIONES:
. ANDAMIOS:
PROPIEDAD:
ALQUILADOS:

RIESGOS Y CAPITALES ASEGURADOS:
RIESGOS Y COBERTURA ASEGURADA:
(RIESGOS INCLUIDOS EN LA COBERTURA BÁSICA: RIESGOS DE EXPLOTACIÓN, PATRONAL, POST-TRABAJOS Y DAÑOS A OTROS PARTICIPANTES EN LA OBRA)
(DAÑOS AMPARADOS: DAÑOS CORPORALES, MATERIALES Y PERJUICIOS CONSECUTIVOS A UN DAÑO CORPORAL O MATERIAL)
(PRESTACIONES ASEGURADAS: PAGO DE INDEMNIZACIONES, DEFENSA Y FIANZAS PARA CUBRIR LA RESPONSABILIDAD CIVIL AMPARADA)
(VALIDEZ TEMPORAL DE LA COBERTURA: DAÑOS ORIGINADOS Y OCURRIDOS DURANTE LA VIGENCIA DEL SEGURO Y RECLAMADOS DENTRO DE 12 MESES DESDE ANULACIÓN)
¿DESEA EXCLUIR ALGUNO DE LOS RIESGOS QUE COMPONEN LA COBERTURA BÁSICA DEL SEGURO?
 SI NO
EN CASO AFIRMATIVO MARCAR LOS RIESGOS CUYA COBERTURA SE DESEA EXCLUIR:
PATRONAL (RESPONSABILIDAD CIVIL POR DAÑOS SUFRIDOS POR EMPLEADOS EN UN ACCIDENTE LABORAL EN LA ACTIVIDAD ASEGURADA)
POST-TRABAJOS (RESPONSABILIDAD CIVIL POR DAÑOS CAUSADOS A TERCEROS POR LOS TRABAJOS REALIZADOS Y UNA VEZ ENTREGADOS POR EL ASEGURADO)
DAÑOS A OTROS PARTICIPANTES EN LA MISMA OBRA (RESPONSABILIDAD CIVIL DEL ASEGURADO POR DAÑOS OCASIONADOS A OTRAS EMPRESAS PARTICIPANTES EN LA MISMA OBRA)
OTROS RIESGOS OPCOIONALES: (SI ESTÁ INTERESADO EN LA COBERTURA DE LOS SIGUIENTES RIESGOS MARQUE EL QUE CONVENGA)
R.C. POR DAÑOS A INMUEBLES TERMINADOS Y OCUPADOS (RESPONSABILIDAD CIVIL POR DAÑOS CAUSADOS A INMUEBLES TERMINADOS Y OCUPADOS EN LOS QUE REALICE TRABAJOS EL ASEGURADO)
CONTAMINACIÓN (RESPONSABILIDAD CIVIL POR DAÑOS CAUSADOS A TERCEROS POR CONTAMINACIÓN DEL AIRE, EL SUELO O LAS AGUAS)
OTROS:
LÍMITES DE SUMA ASEGURADA EN PESETAS: (MARCARA LA OPCIÓN DESEADA)
  OTRAS OPCIONES
POR SINIESTRO
 50 MIO 100 MIO 200 MIO
POR VÍCTIMA (EN EL RIESGO PATRONAL)
 15 MIO 15 MIO 15 MIO
POR ANUALIDAD DE SEGURO
 100 MIO 200 MIO 400 MIO
FRANQUICIAS: (IMPORTE A CARGO DEL ASEGURADO EN CADA SINIESTRO)
PORCENTAJE:
MÍNIMO: MÁXIMO:

INFORMACIÓN PARA EL CÁLCULO DE LA PRIMA:
1.) FACTURACIÓN TOTAL ANUAL DEL ASEGURADO
PTAS/EUROS.
2.) FACTURACIÓN QUE REPRESENTA EL VOLUMEN DE TRABAJOS SUBCONTRATADOS
PTAS/EUROS.
3.) EMPLEADOS (PROPIOS/TERCEROS) Y PERSONAS OCUPADAS EN LA ACTIVIDAD.
NÚMERO.
4.) CIFRA ANUAL DE SALARIOS (EMPLEADOS PROPIOS)
PTAS/EUROS.

FORMA DE PAGO:
EL PAGO FRACCIONADO DEBE SER DOMICILIADO POR BANCO:
ÚNICO
ANUAL
TRIMESTRAL
SEMESTRAL

EFECTO Y DURACIÓN:
FECHA INICIAL DE EFECTO (A LAS 0 HORAS):
DURACIÓN DEL SEGURO:
PRIMER VENCIMIENTO (A LAS 0 HORAS):

LA LEGISLACIÓN APLICABLE ES LA ESPAÑOLA Y LA DIRECCIÓN GENERAL DE SEGUROS DEPENDIENTE DEL MINISTERIO DE ECONOMÍA Y HACIENDA, EL ORGANISMO DE CONTROL.

LA CUMPLIMENTACIÓN DE LOS DATOS PERSONALES ANTES SOLICITADOS ES TOTALMENTE VOLUNTARIA, PERO NECESARIA PARA EL MANTENIMIENTO DE LAS RELACIONES Y EL CUMPLIMIENTO DEL CONTRATO DEL SEGURO.

FIRMA DEL PARTICULAR:

 

EN CASO DE EMPRESA:

FIRMA:

 

SELLO:

 

 
   


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