SOLICITUD DE SEGURO RETIRADA DEL PERMISO DE CONDUCIR

CÓDIGO


TOMADOR DEL SEGURO:
APELLIDOS:
NOMBRE:
N.I.F/C.I.F:
TELÉFONO:
E-MAIL:
DOMICILIO:
C.P:
POBLACIÓN:
PROVINCIA:
DOMICILIO DE COBRO:
ENTIDAD:
OFICINA:
D.C:
Nº DE CUENTA:
OBRANDO COMO:

BENEFICIARIO:

MODALIDADES: (SEÑÁLESE CON UNA 'X' LA MODALIDAD QUE DESEE CONTRATAR):
1) NOMINATIVA
(PARA UN CONDUCTOR DETERMINADO EN PÓLIZA COMO ASEGURADO)
ASEGURADO:
APELLIDOS:
NOMBRE:
DOMICILIO:
C.P:
POBLACIÓN:
PROVINCIA:
PERMISO DE CONDUCIR (DEL ASEGURADO)
NÚMERO:
CLASE:
EXPEDIDO EN:
FECHA: (DD/MM/AA)
CLASE DE VEHÍCULO:
2) AL PORTADOR
(CONDUCTOR DEL VEHÍCULO QUE SE DETERMINA EN PÓLIZA)
CARACTERÍSTICAS DEL VEHÍCULO:
CLASE:
MARCA/MODELO:
MATRÍCULA:
 
3) MIXTA
(AMBAS CIRCUNSTANCIAS)
(SE CUMPLIMENTARÁN LOS DATOS DE LAS DOS MODALIDADES ANTERIORES)

GARANTÍA Y LÍMITE:
SUBSIDIO MENSUAL GARANTIZADO:
PERÍODO DE INDEMNIZACIÓN:
MESES:

IMPORTE RECIBIDO:
PRIMA DE TARIFA:
IMPUESTOS REPERCUTIBLES:
TOTAL:



EL TOMADOR DEL SEGURO DECLARA HABER CONTESTADO CON TODA VERACIDAD A LAS PREGUNTAS DE LA PRESENTE SOLICITUD, QUE FORMARÁ PARTE INTEGRANTE DE LA PÓLIZA, Y QUEDA IMPUESTO DE QUE TALES DECLARACIONES CONSTITUYEN ELEMENTOS INDISPENSABLES PARA LA VALORACIÓN Y ACEPTACIÓN DEL RIESGO, EN SU CASO POR EL ASEGURADOR, A LOS EFECTOS PREVISTOS EN LA LEY DE CONTRATO DE SEGURO.

FIRMA DEL PARTICULAR:

 

EN CASO DE EMPRESA:

FIRMA:

 

SELLO:

 

 
   


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